Residentes de Segundo año Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia
Asesores:
Dra. Diana Barbosa. (Ortodontista)
Dr. Jorge Puerta (Otorrinolaringólogo)
Natalia Molina (Residente sicología)
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 30 de Abril de 2007
1. IDENTIFICACIÓN
Edad: 20 años Residencia: Medellín
Sexo: Masculino Ocupación: En espera para ingresar a la Universidad
Estado civil: Soltero Lugar y fecha de nacimiento: Medellín 12-04-87
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Porque me recomendaron los doctores y tengo descuadrados los dientes”
Actual: “Quiero que me junten, y alineen los dientes….. Que me cuadren la mordida”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Su estado se manifestó desde la infancia para ello a implementado terapias ortopédicas con rejilla lingual para tratar de corregir esta condición. Sin embargo pese a las alteraciones funcionales, estas no constituyen una motivación frente a las expectativas del tratamiento ni se ve afectada su vida social por esta causa. Se siente bien con su aspecto aunque le gustaría mejorar.
4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Refiere haber sido operado de las amígdalas a los 8 años, presentar alergia al polvo pero no es tratada.
No tiene antecedentes traumáticos
Actualmente en buenas condiciones generales de salud, sin historia de traumas ni otras patologías.
No está bajo tratamiento médico, ni ingiriendo ningún medicamento.
ODONTOLÓGICOS:
Cepillado 4 veces al día, usa la seda dental regularmente, esporádicamente enjuagues. Relata haber recibido tratamientos en el campo de operatoria y prevención en la niñez, además de tratamiento ortopédico con rejilla lingual a los 9 años durante 1 año por la misma condición de la mordida abierta. No relata historia de trauma ni patologías dentales asociadas.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Tiene una hermana, vive en casa propia con sus padres. Actualmente se encuentra en espera para ingresar a la universidad. Su madre es ama de casa y su padre es conductor en EPM, y será él quien se encargue de los gastos que conlleva el tratamiento ortodóncico y quirúrgico.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:
El paciente no refiere antecedentes médicos de importancia al interior de su familia
ODONTOLÓGICOS:
Refiere que la hermana ha tenido tratamiento con aparatología ortopédica en la infancia por presentar condiciones similares en su oclusión, además actualmente ella se encuentra bajo tratamiento ortodóncico para corregir esta condición. Una prima por parte materna también presenta problemas relacionados con la oclusión. Su madre también presenta una condición similar.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente de buen aspecto general, ubicado en las tres esferas del espacio, responde coherentemente al interrogatorio. En posición de reposo se observa un descenso del hombro derecho con respecto al izquierdo. Tipo corporal Ectomorfo.
8. EXAMEN FACIAL
PIEL: Color trigueño, bien humectada con numerosas efélides sin presencia de cicatrices ni acné.
ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Mesocefalico y leptoprosopo.
Índice craneal: 77.3 %
Índice Morfológico Facial: 129.2 %
8.1 ANÁLISIS FRONTAL:
Predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
OJOS: Rasgados. Con el ángulo externo del ojo izquierdo más descendido que el derecho. Cejas bien definidas.
PLANO BIPUPILAR: Descendido a la izquierda 2 mm aproximadamente.
OREJAS : Telescopicas mas levantada la izquierda. Pabellones auriculares normales.
Distancia mastoides – helix derecha :17 mm .
Distancia mastoides – helix izquierda: 20 mm
TERCIO MEDIO DE CARA:
Región infraorbitaria: Hipoplásica.
Región malar: Hipoplásica.
Región paranasal: Hipoplásica
NARIZ: Sin laterorrinias, con buena rotación y proyección, septum nasal centrado y cornetes normales.
LABIOS: Gruesos, con queilitis descamativa, Delgados, arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido 2mm al lado izquierdo. . GAP de 12mm. Exposición dental en reposo de 3mm en el 11 y 3 mm en el 21. Grosor de labio superior (borde bermellón a nivel de arco de cupido a Stomion superior) es de 10 mm. Grosor de labio inferior (borde bermellón a nivel de arco de cupido a Stomion inferior) 13 mm
SONRISA: Se observa simétrica. La línea de la sonrisa es papilar en anterosuperiores y gingival de caninos hacia atrás. Hay exposición de los incisivos inferiores de 4 mm aproximadamente. Exposición de encia de 2 mm en anteriores y de 6 mm en zona de posteriores
PLANO OCLUSAL: Nivelado.
MENTÓN: Centrado con respecto a la línea media facial, presenta apariencia de pelota de golf, por la incompetencia labial .El lóbulo derecho del mentón se observa más desarrollado que el izquierdo
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS BLANDOS: 52 mm
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS DUROS: : 46,4mm
TERCIOS: Anteroinferior aumentado.
8.2 ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Convexo
TIPO FACIAL: divergente posterior
FRENTE: Recta, glabela proyectada anterior
Angulo Fronto-nasal: Obtuso
TERCIO MEDIO DE CARA:
REGION MALAR: Hipoplásica
REGIÓN INFRAORBITARIA: Hipoplásica
REGION PARANASAL: Poca expresión anteroposterior.
NARIZ: Dorso nasal recto. Ángulo nasolabial obtuso.
DISTANCIA Mn-cuello: 35mm.
LABIOS: Incompetencia labial. Necesita realizar selle labial forzado.
MENTÓN: Recesivo. Surco labiomental normal. Hiperactividad del músculo de la borla del Mentón y el cuadrado de la barba, presentando el signo de “pelota de Golf”.
9. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta con predominio nasal
FONACIÓN: Seseo.
DEGLUCIÓN: Empuje lingual complejo.
HÁBITOS: Ninguno.
MASTICACIÓN: Bilateral.
10. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A.T.M.
ATM: Apertura máxima de 55mm. (Medidos entre 11 y 41).
No hay presencia de ruidos ni brincos.
Palpación muscular en reposo y función sin sintomatología dolorosa.
Patrón de apertura: Desviada a la izquierda a la mitad de la apertura, y recuperar línea media.
Patrón de cierre: Inicia desviada a la izquierda, y recupera la línea media en la mitad del trayecto
Amigdalas: Paciente amígdalectomizado, úvula grado I.
Paladar: Ojival profundo.
Lengua: Saburral, fisurada en tercio medio, con glositis migratoria benigna con indentaciones en bordes laterales.
Orofaringe: recubierta por mucosa normal.
Tejidos Submandibulares: Cartílago tiroideo prominente. Con lipodistrofia leve.
Tejidos periodontales:
Biotipo periodontal superior grueso e inferior delgado, con insinuación de prominencias radiculares marcadas de 33 y 43
Inflamación marginal y papilar moderada generalizada asociada a acúmulo de placa blanda.
Tejidos dentarios:
X: ausencia
- Presenta 28 dientes permanentes en boca
- Ausencia clínica de18, 28, 38 y 48.
- No presenta caries ni obturaciones.
- Buena integridad dentaria excepto 11 y 21 que presentan desgaste en tercio incisal: Faltan 2 mm de borde incisal.
Presenta aparatología fija bimaxilar, brackets prescripción Roth 0.018´´ x 0.025´´, tubos soldados a bandas en 16, 26, 36 y 46. Arcos de nitinol 0,016 superior y 0,016 inferior. Ligaduras elásticas de segundo premolar derecho a segundo premolar izquierdo superior e inferior.
11. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo.
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas
Inclinaciones: No se observan.
Rotaciones: 22MV.
Extrusiones: No se observan.
Intrusiones: incisivos superiores: En bloque
Desnivel rebordes marginales entre 17-16, 16-15, 15-14,24-25, 25-26,26-27.
Plano transversal
DISTANCIA INTERCANINA 33.5mm a la cúspide
DISTANCIA INTERMOLAR 44.8mm a fosa central
ARCO INFERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente.
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas.
Inclinaciones: Lingual de 36 y 46
Rotaciones: 37ML, 33MV,
Extrusiones: No
Intrusiones: No
Desnivel rebordes marginales: 37-36, 36-35, 35-34, 44-45, 45-46 y 46-47.
Plano transversal
DISTANCIA INTERCANINA 26.3mm a la cúspide
DISTANCIA INTERMOLAR 37.9mm a fosa central
LINEAS MEDIAS
Línea media dentaria superior: Coincidente con respecto a la línea media facial.
Línea media dentaria inferior: Desviada 1mm a la derecha con respecto a la línea media facial
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
RELACIÓN DENTAL DERECHA D/D
CANINA clase II a 5 mm
MOLAR clase II a 1mm
RELACION DENTAL IZQUIERDA D / D
CANINA clase II a 3
MOLAR clase I mm
OVERJET: 5 mm (11/41) y 5 mm (21/31)
Mordida borde a borde anterior y posterior izquierda entre 23/33, 24/34.
PLANO VERTICAL:
OVERBITE: -7 mm(11/41) y -7mm (21/31)
CURVA DE SPEE: Derecha inversa 1mm, izquierda acentuada 1 mm. (Medidas desde 46 y 36 respectivamente)
12. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: en grupo con dientes posteriores a partir del 15 hasta el 17, Lado de balance: no tiene contactos.
Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: en grupo con dientes posteriores a partir del 25 hasta el 27. Lado de balance: no tiene contactos.
Protrusión: Guiada por posteriores.
13. ANÁLISIS DE ESPACIO:
Según Sanín y Savara la mayoría de los dientes se encuentran entre el rango de tamaño pequeño y promedio, a excepción del primer molar inferior, izquierdo el cual se encuentra en el percentil grande.
ANALISIS DE SANIN Y SAVARA
Según Sanín y Savara, las mayoría de los dientes ese encuentran en el rango de tamaño promedio y pequeño
ANÁLISIS DE BOLTON:
El Bolton total es de 87,8%, Valor normal entre 87,5 – 94,8 lo que indica que no hay discrepancia en tamaño dentario total entre el arco superior y el inferior.
El Bolton anterior es de 75.0%, valores normales entre 74,5 y 80,4 nuevamente lo que indica es, que no hay discrepancia en tamaño dentario anterior entre el arco superior y el inferior.
14. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica estándar
**NOTA: se tomó como línea de referencia vertical la mitad de la distancia entre las líneas medias dentarias.
Las imágenes de las estructuras anatómicas se aprecian en general con asimetrías leves dentro de lo normal, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derecha e izquierda. Se observan imágenes de senos maxilares asimétricos, el izquierdo más neumatizado. Septum nasal centrado.
En el maxilar superior están presentes 14 dientes, 18 y 28 ausentes, todos los dientes tienen formación radicular completa. La relación corona raíz en general es de 1:2. Existe convergencia radicular entre 15-14, 14-13, 23-24, 24-25; divergencia radicular entre 16-15, 13-12, 22-23. Se observa imagen radiopaca compatible con aparatología ortodóncica de 17 a 27. Línea media dental superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media de referencia No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Ensanchamiento leve del espacio del LPD generalizado.
En la mandíbula están presentes 14 dientes, 38 y 48 ausentes, todos con formación radicular completa. Convergencia radicular entre 35-34, 44-45. Divergencia radicular entre 34-33, 43-44. La relación corona raíz es de 1:2, Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado. Se observa en las coronas de 37 a 47 imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica. Mentón centrado
Tipo de radiografía: Panorámica estándar Centro Radiológico: IMAX ABRIL 18 de 2007
Posteroanterior
***NOTA: Se tomó como línea de referencia una vertical trazada por el eje longitudinal de la apófisis Crista galli.
La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales levemente asimétricas tanto en sentido transversal como vertical pero dentro de lo normal. Todos los planos se encuentran descendidos hacia el lado izquierdo y en sentido transversal el predominio lado derecho. El mentón se encuentra desviado a la izquierda 1mm.
La línea media dental superior se encuentra desviada 1mm a la derecha y la inferior 2mm a la derecha
Se observan fosas nasales simétricas y se evidencia una mayor amplitud del cornete izquierdo no se observa desviación septal.
Tipo de radiografía: Postero – Anterior Centro Radiológico: IMAX ABRIL 18 de 2007
Cefálica Lateral
Base de Cráneo: La base craneal anterior de tamaño promedio, presenta una inclinación antihoraria leve, El ángulo SN-Articular se encuentra en el rango inferior de normalidad, compensando parcialmente la posición de la mandíbula.
La base craneal posterior presenta la longitud aumentada favoreciendo una reproposición mandibular y a la vez determina un incremento en el desarrollo vertical de tercio medio de cara.
El ángulo articular está aumentado haciendo un efecto sumatorio con la base craneal posterior en cuanto a la reproposición mandibular posterior,
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra bien posicionado con respecto a la Base de Cráneo según las medidas de los ángulos SNA, y la medida del punto A a la perpendicular de FH. El ángulo de Lande está afectado por el aumento de la divergencia entre el plano SN y el plano de Francfort. En tamaño de maxilar es adecuado según la medida ENA a ENP, al igual que la longitud efectiva maxilar según McNamara.
En sentido vertical se evidencia una rotación maxilar anterior, indicado por la disminución en el ángulo SN-PP, y el valor negativo entre el plano de Francfort y el plano palatal.
Mandíbula: Las medidas de la mandíbula en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición retruída de la mandíbula con respecto a la base craneal.
Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados, indicando la presencia de una displasia vertical severa de tipo esquelético una rotación del cuerpo mandibular posterior, lo cual es además corroborado por la medida del ángulo goníaco, principalmente el inferior el cual está muy aumentado. La relación entre la altura facial posterior y la altura facial anterior nos determina una rotación mandibular posterior marcada.
La rama se encuentra de tamaño disminuido con respecto a la norma, y el cuerpo mandibular está aumentado de tamaño no logra compensar la retroposición mandibular.
Norma compuesta de MacNamara: La longitud efectiva maxilar es de 100 mm, y según McNamara para esta longitud debería existir una mandíbula de 130 mm y una altura Facial Anteroinferior de 70 mm, siendo las del paciente de 125mm y 94 mm respectivamente; se puede concluir que existe una relación clase II esquelética por tamaño efectivo mandibular disminuido, y una altura anteroinferior muy aumentada.
Intermaxilar: se encuentra una relación esquelética Clase II en posición (indicada por la medida de Wits y el ángulo ANB) por reproposición mandibular.
Malar: El ángulos S-N-O y N-O-A y la distancia O-perpendicular Na se encuentran en posición normal, aunque clínicamente, se observa una leve hipoplasia paranasal.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 55 mm indica un exceso dentoalveolar vertical anteroinferior.
Dentoalveolar:
Incisivos superiores proinclinados, con una angulación de 120º respecto al plano palatino, 115º respecto al plano SN, y 123º respecto al plano de FH. La medida al plano A-Pog no se registró por estar afectada por la retroposición mandibular.
Incisivos inferiores con una angulación aumentada con respecto al plano mandibular compensando el tamaño mandibular disminuido. La distancia de incisivos y molares a plano palatal esta aumentada, al igual que la distancia de incisivos y molares a PM indicando un exceso dentoalveolar vertical, tanto superior como inferior. La medida de la distancia al plano A-Pog no se registro por estar afectada por la retroposición mandibular.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 28º indicando un perfil convexo. Esta convexidad facial se encuentra agravada por el marcado retrognatismo mandibular que se evidencia en la observación de los tejidos blandos del paciente.
Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.88 se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 2 mm, la cual está compensada por desgaste incisal marcado. El gap interlabial está muy aumentado como resultado de la displasia vertical severa que presenta el paciente.
El ángulo nasolabial está dentro de la norma.
Tipo de radiografía: Cefálica Lateral Convencional Centro Radiológico: IMAX ABRIL 18 de 2007
16. HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Sano
OROFUNCIONAL:
Respiración Mixta con predominio nasal
Fonación Seseo
Deglución atípica con empuje lingual complejo
Masticación bilateral
FACIAL:
Indice craneal mesocefalico
Indice facial leptoprosopo
Hipotonicos con incompetencia labial marcada, con Gap de 12 mm
Hipoplasia de región paranasal, malar e infraorbitaria
Perfil convexo
Tipo facial divergente posterior:
Nariz: normal
Menton: hipertónico con apariencia de bola de golf con el lóbulo derecho mas desarrollado que el izquierdo.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar moderada, generalizada, asociada a presencia de placa blanda
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior
DENTAL:
Presenta 28 dientes permanentes, terceros molares ausentes, 11 y 21con falta de integridad por desgaste en el tercio incisal.
No presenta caries ni obturaciones
Inclinaciones: Lingual de 36 y 46
Rotaciones: 22MV, 37ML, 33MV.
Desnivel generalizado de rebordes marginales en arco superior e inferior
Línea media dentaria superior Coincidente con respecto a la línea media facial y la línea media inferioresviad1mm a la derecha con respecto a la línea media facial
Sobremordida horizontal de 5mm (11/41) y 5 mm (21/31 )
Sobremordida Vertical de -7 mm (11/41) y -7 mm (21/31)
Mordida abierta anterior anterior desde el 14 hasta el 24 de 7 mm medidos entre 11 y 41.
Relaciones molares clase II 1 mm derecha y clase I izquierda
Relaciones caninas II a 5 mm derecha y clase II a 3 mm izquierda
ATM
Apertura máxima de 55mm (11 y 41). No hay presencia de ruidos ni brincos. Palpación muscular asintomática, con desviación a la izquierda al final de la apertura que recupera la línea media.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética Clase II por tamaño disminuido y posición retruida de la mandibula, con rotacion abajo y atrás lo que genera una altura facial inferior muy aumentada que se asociada con una displasia vertical severa y mordida abierta esqueletica por leve rotacion craneal anterior del plano palatal. El maxilar se encuentra de buen tamaño y buena posición anteroposterior. Presenta aumento en el desarrollo vertical de los procesos alveolares superior e inferior, los incisivos se encuentran proinclinados.
